индивидуальный номер
заявления______

Заведующему МБДОУ д/с № 38
Вадеченковой С.В.
________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребёнка

,
(фамилия имя отчество (последнее при наличии) ребёнка без сокращений)

Дата рождения: «____» _____________ 20____г.;в МБДОУ д/с № 38 на обучение по
_____________________________________________________________________________________________
(указать наименование образовательной программы)

с «_______» __________________ 2021 г.
Свидетельство о рождении; серия_______ №______________, дата выдачи «____» _____________ 20____г.,
№ акта _______
Место гос. регистрации: ________________________________________________________________________
Адрес
места
фактического
проживания
ребенка______________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Мама:
_________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
серия_______ №______________, дата выдачи «____» _____________ 20____г., код подразделения
кем выдан __________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
Адрес электронной почты: ___________________________________ № телефона (при наличии)
Папа:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
серия_______ №______________, дата выдачи «____» _______________ 20____г., код подразделения
кем выдан ____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
________
Адрес электронной почты: ___________________________________ № телефона (при наличии)
Язык образования (отметить):

Русский
________________
(указать, если иной)

Направленность группы (выбрать):
общеразвивающая
семейного воспитания

Режим пребывания (выбрать):
10 ч
5ч
4ч
3ч
В создании специальных условий для организации обучения и воспитания моего в соответствии с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида
(при
наличии)___________________________________________(нуждаюсь/не нуждаюсь).
Детский сад посещают:_________________________________________________________________________
(Фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер, посещающий данную образовательную организацию)

Я подтверждаю ознакомление с Уставом Организации, со сведениями о дате предоставления и регистрационном
номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, учебно - программной документацией (ОП
ДО в соответствии с направленностью группы) и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников
________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и
персональных данных моего ребёнка в порядке, установленном действующим законодательством Российской
Федерации
________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи

Дата подачи заявления: «____» ____________20___г.
(подпись родителя (законного представителя)